《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》新闻发布会 一问一答深度解读

　　一、基础概况类

　　问：《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》何时审议通过、公布施行？

　　答：2026 年 2 月 12 日经国家医保局局务会审议通过，由章轲局长签署国家医保局第 7 号令公布，自 2026 年 4 月 1 日起正式施行。

　　问：制定《实施细则》的核心政策依据与初心是什么？

　　答：立足习近平总书记关于医保基金监管的重要指示批示精神，落实党的二十大及二十届三中、四中全会、国务院相关工作部署；医保基金是群众 “看病钱”“救命钱”，制定细则是为健全监管法治体系，细化实操标准，严厉打击欺诈骗保，保障基金安全可持续。

　　问：此前《医疗保障基金使用监督管理条例》实施成效如何，还存在哪些短板？

　　答：成效方面，《条例》实施近五年，各级医保部门累计追回医保资金约 1200 亿元，智能监管挽回基金损失 95 亿元；扭转监管 “宽松软” 局面，破除 “回流药” 顽疾，归集药品追溯码超 1000 亿条。短板方面，各方权责边界不够清晰、违法行为认定标准不统一、支付方式改革等新场景监管依据不足，基层执法实操难题亟待破解。

　　问：《实施细则》整体框架包含哪些内容？

　　答：全文共 5 章 46 条：①总则，明确立法依据与医保行政部门监管职责；②基金使用，细化经办机构、定点机构、参保人权利义务；③监督管理，规范部门协同、异地监管、信用管理、人员资格管控等；④法律责任，明确违法认定、处罚标准、行刑衔接、首违慎罚等细则；⑤附则，划定长期护理保险适用范围，明确裁量基准制定权限。

　　二、制定背景与立法初衷类

　　问：此次专门出台《实施细则》，针对性解决哪些现实痛点？

　　答：一是厘清权责痛点，细化医保行政部门、经办机构、定点医药机构三方责任；二是统一执法痛点，明确骗保主观故意、拒不配合调查等模糊概念的判定标准；三是回应改革痛点，补齐 DRG/DIP 付费、长护险、生育津贴、药品追溯等新兴领域监管漏洞，杜绝高套病组、虚假申领待遇等违规行为。

　　三、打击欺诈骗保专项规定类

　　问：《实施细则》针对高发骗保行为，做出哪些精准打击细化要求？

　　答：1. 严打诱导骗保：明确以车接车送、减免费用、赠送米面油、好处费等方式，诱导冒名就医购药，直接认定欺诈骗保；参与此类活动并收受利益的个人，同样依规处罚。

　　2. 严打回流药倒卖：明确机构协助药贩子开药、个人超量购药转卖、职业药贩长期收售医保药品均属骗保；药品追溯码可直接作为执法取证依据。

　　3. 严打个人违规骗保：将伪造材料申领慢病、异地就医、生育津贴，出借医保凭证牟利，冒名就医、重复报销待遇等行为，纳入骗保处罚范畴。

　　4. 严防机构规避监管：定点机构申请退出医保协议时，医保部门可开展全面费用核查，查清违规问题、整改追责后，方可办理解约。

　　问：如何解决定点医药机构骗保 “主观故意难认定” 的执法难题？

　　答：实行客观行为推定原则：查实存在分解住院、过度诊疗、串换药品等客观违规行为，同时伴随虚假宣传、减免费用、赠送财物等诱导行为，直接推定存在骗保主观故意；机构若主张无故意，需自行提供充分证据佐证，否则依法追责；同时划定清晰负面清单，部分直接骗保行为不适用免责推定。

　　四、智能监管与风控体系类

　　问：医保部门如何落地事前、事中、事后全流程智能监管？

　　答：搭建 “三道防线 + 两大功能” 体系：三道防线即机构端事前提醒预警、经办端事中智能审核、行政端事后稽查监管；两大功能一是依托大数据监管模型、规则库，提升监管精准度，破解人少事多难题；二是免费开放事前提醒系统，助力医疗机构提前规避违规风险，实现 “抓前端、治未病”。目前已公开 8 批监管规则，发布 25 万条规则知识库，支持嵌入医院 HIS 系统。

　　五、衔接医保支付改革类

　　问：《实施细则》如何适配 DRG/DIP 付费改革，破解监管难点？

　　答：1. 明确违规认定：篡改病组编码、高套低编病种，认定为造成基金损失的违规行为；

　　2. 细化损失核算：推出差额计算法、比对计算法、兜底核算三种方式，精准核算违规多支出基金金额；

　　3. 划定损失时点：机构以 “申报 + 拨付” 为认定节点，个人区分联网结算、手工报销两种场景明确节点；

　　4. 灵活核算规则：可逐笔精准核算，复杂场景可按比例综合核算，兼顾执法严谨性与实操性。

　　六、信用管理与柔性执法类

　　问：医保基金监管中的信用管理，具体覆盖哪些主体、有哪些举措？

　　答：覆盖三方主体：①定点机构相关人员，实行 “驾照式记分” 管理，违规记分、情节严重暂停医保支付资格；②定点医药机构，违规纳入重点监管，增加检查频次、强化普法教育；③参保人员，建立分级信用管理，可采取合规承诺、限制就医范围、公开违规信息等约束措施。2026 年将全国推进信用管理试点，完善评价与修复机制。

　　问：《实施细则》如何体现 “宽严相济、惩教结合” 的监管理念？

　　答：1. 处罚适配原则：处罚力度与违法情节、危害后果、主观过错相匹配；

　　2. 明确轻微不罚：无基金损失、或小额损失且主动整改退回，无不良社会影响的，不予处罚；

　　3. 落实首违慎罚：两年内首次违规、损失轻微且及时整改追回基金，可不予处罚；屡查屡犯、恶意骗保的，从严追责；细化裁量基准将由省级以上医保部门另行明确。

　　七、医保经办机构履职规范类

　　问：《实施细则》对医保经办机构（基金守门人）划定哪些核心职责？

　　答：1. 法定协议管理：负责签订、落地医保服务协议，通过协议约束医疗机构服务行为；

　　2. 全流程审核管控：开展费用智能审核、抽查核查，对违规机构可采取暂停拨付、追回资金、解除协议等措施，严防带病解约；

　　3. 精准线索移送：区分违规情形，轻微问题协议整改，造成基金损失移送行政处罚，涉嫌骗保直接移交司法线索；

　　4. 双向权益保障：可依法督促机构履约并申请强制执行，同时保障机构申诉、复议、诉讼的合法权益；

　　5. 强化内控建设：健全业务、财务、风险内控体系，公开基金收支信息，接受社会监督。

　　问：细则落地后，医保经办部门将从哪些方面推进执行？

　　答：一是完善制度体系，健全内控内审、经办管理规程，强化队伍建设；二是优化医保服务协议，将违规负面清单、处罚细则纳入 2026 版协议范本；三是升级智能审核，依托 AI 技术实现高套病组、重复收费等违规行为精准拦截；四是兼顾严管与服务，优化异地结算、个人账户共济等便民服务，推进便捷医保支付。

　　八、多方协同与行刑衔接类

　　问：《实施细则》如何构建多方联动机制，实现 “协同医保”？

　　答：搭建两层衔接体系：

　　1. 内部衔接（经办 + 医保行政）：协议处理与行政处罚并行，轻微违规仅协议整改，严重违规同步追责；行政部门全程监督协议履约，保障机构申诉救济渠道；

　　2. 外部衔接（医保 + 司法 + 监察）：明确 12 类骗保行为必须移送公安机关，严禁以罚代刑；案件移送后同步落实行政追责，不简单一移了之；司法机关不予追责的案件，反向回流医保部门，依规开展协议整改或行政处罚，实现责任无缝衔接。