扎实推进工伤保险医疗联网结算服务提质增效——安康市养老失业工伤保险经办处开展协议机构实地督导检查

分类：基金监督日期：2026-07-21 来源：陕西城乡劳动就业报刊网公众平台浏览：

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　　（通讯员：李君初审：安康市养老失业工伤保险经办处二审：央行杨通达终审：杨川）

　　为深入贯彻落实工伤保险基金管理要求，进一步规范医疗协议机构服务行为，压实工伤保险医疗服务主体责任，切实保障工伤职工合法权益与社保基金安全，近期，安康市养老失业工伤保险经办处组织专项检查组，由业务骨干带队，深入全市工伤保险医疗联网结算协议机构，集中开展医疗服务履约情况及联网结算工作实地督导检查，推动工伤保险医疗联网结算服务持续提质增效。

　　本次督导检查坚持问题导向，采取“座谈复盘+病历核验+政策答疑”三位一体工作模式，着力提升检查的针对性和实效性。检查组首先与各协议机构医保、医务部门负责同志召开专题座谈会，系统复盘2026年上半年工伤保险异地联网结算整体运行情况，逐项梳理异地工伤就医结算数据、经办流程落地成效，重点围绕结算成功率、费用审核通过率等核心指标进行对标分析，全面掌握协议机构服务运行态势。针对前期审核中发现的同一工伤职工在一个月内多次门诊就诊，以及部分诊疗项目、药品用量与工伤伤情实际需求匹配度不足等具体问题，检查组与机构业务人员结合真实结算案例，从工伤伤情诊疗规范、基金风险防控、便民服务提升三个维度进行深入研讨，共同剖析问题成因，现场协商制定针对性优化解决方案，确保问题整改有方向、有措施、有实效。

　　座谈结束后，检查组随机抽取部分异地联网结算对应的工伤病历、费用明细清单及处方存根，逐页逐项核验诊疗项目、用药范围与工伤伤情的匹配情况，严格审查费用发生与工伤治疗之间的逻辑关联性。对核查中发现的问题，检查组第一时间向机构现场反馈，并向医院相关科室负责人重申工伤保险“因伤施治、伤病分离”的核心诊疗原则，督促各协议机构进一步健全工伤门诊就诊登记制度、处方双人核验制度和费用动态复核制度，在切实保障工伤职工合理就医需求的基础上，从制度机制层面堵塞管理漏洞，有效防范社保基金跑冒滴漏风险。

　　此次实地督导检查，既面对面打通了异地联网结算环节中的政策衔接堵点，又进一步压实了医疗协议机构的工伤保险服务主体责任，增强了机构依法依规服务意识，同步提升了经办人员对工伤保险政策的精准理解和规范执行能力。下一步，安康市养老失业工伤保险经办处将建立健全常态化下沉督导机制，持续对各医疗协议机构开展全覆盖式业务指导，动态补齐经办服务短板，不断提升工伤保险医疗服务的便捷度和精准度，切实守好工伤职工的“救命钱”，筑牢工伤保险基金安全防线。

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