做医疗保障擎伞人 织医保基金安全网——合阳县医疗保障局医保基金监管先进经验做法综述

　　（通讯员：行晓蕾）

　　病有所医，民有所依；医有所保，民有所安。如果说医疗保险制度的实施为老百姓撑起了一顶生命健康的保障伞，那么，医疗保险基金就是这顶伞上牢固坚韧、相托相扣的伞骨，而医保人则是牢牢守护医保基金安全、维护医疗保障制度健康可持续发展的“擎伞人”。

　　习近平总书记高度重视医疗保障基金安全，多次对基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管，健全严密有力的监管机制。

　　为全面贯彻党的二十大精神，扎实落实习近平总书记的指示批示，进一步强化医保基金监管，合阳县医疗保障局牢记初心使命、强化职责担当，自觉自我净化、积极改革创新，多举措织密织牢医保基金安全的“生态网”“监管网”“宣传网”，真正建立起良好的医保基金监管秩序，树立起医保部门秉公执法、廉洁自律的监管形象，营造医保基金“有人管、内行管、人人管”的良好舆论导向和持续打击欺诈骗保的高压态势。

以队伍建设为经  以制度规范为纬

　编织风清气正的医保基金“生态网”

　　合阳县医疗保障局机关设有法规与基金监督股，行政执法人员17人；医保经办中心设有稽核股，工作人员5人。两支队伍中的人员配备科学合理，均是抽调自业务股室的精兵强将，他们有过硬的政治素养，有敏锐的风险预判，有丰富的执法经验，有专业的医药卫生知识。

　　打铁先须自身硬。为了让这支队伍更专更尖更精，合阳县医保局多次安排他们“走出去”，学政策、学法规、学案件整理......如今，他们的医保基金监管均能够严格执行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，执法案卷的整理均已达标；多次组织他们饱食“营养餐”，让他们学习飞检的先进稽核手段，分析飞检查处案件产生的根源，总结医保基金监管反面典型的教训......如今，他们中的每一个人都能在基金监管中独当一面又精诚团结。

　　举一纲而万目张。制度是工作的纲领，制度规范则工作不乱。为了杜绝医保基金监管不系统、碎片化，职责划分不明确、重叠监督等问题发生，合阳县医保局党组召开专题会议，研究制定了《合阳县医疗保障局定点医药机构医保基金监管工作实施方案》，明确了医保基金监管工作的对象、内容、方法、行为规范、检查频次等，对稽核检查工作进行了有效的规范和整合；通过工作实践和政策规定互通互补的方式不断修订完善了内控管理制度，明确了稽核股每月定期对各业务股室工作开展情况进行稽核检查、整改提升的工作要求，以刀刃向内的自觉取得刀刃向外的实效；规范了经办中心业务股室线上核对医药机构月报申请、财务基金股逐条核对业务股室数据的基金支付流程，确保账表、账实、账账相符，以基金支付的零误差实现基金监管的全方位。

以稽核检查为脉  以整改提升为络

编织宽严并济的医保基金“监管网”

　　集体约谈，警钟长鸣。“今天，你们在协议书上签了字、盖了章，也就意味着承担起了维护群众参保权益的社会义务和维护医保基金安全的法律责任......”一年一度的定点医药机构服务协议书签订会上，现场签协议、集体约谈、反面典型警示是雷打不动的“老三样”议程。

　　医保经办中心主任李永亮说：“人只有知敬畏，才能行有所戒、行有所止。我们就是要通过这种反反复复的仪式感，让打击欺诈骗保的利剑高悬、维护医保基金安全的警钟长鸣。”

　　事前指导，精准施策。“进医院下科室”是合阳县医保局“审核下基层  服务大提升”的创新举措。它以县域内三大公立医院为试点，安排三组工作人员，每月分别进驻一家医疗机构，对其进行事前指导。工作组以三个月为一轮，一轮一个主题，各个科室逐个走。每一轮的第一月现场审查问题、反馈问题，能即时整改的指导医院立查立改；第二月针对上期反馈问题整改情况进行‘回头望’；第三月为巩固提升阶段。精准靶向、因室制宜、现场作业是“进医院下科室”最大的亮点。派驻人员通过下科室看系统、进病房问病人相结合的方式，面对面审查、手把手指导、点对点申诉、心贴心交流，该项工作的开展赢得了各医护人员的认同与支持，极大地消除了医疗、医保之间的误区，让医护人员将对医保检查的抵触情绪转化为积极学习医保政策、规范医疗服务行为的动力。

　　事中研判，精意覃思。国家医保信息新平台智能监管系统上线运行一年多来，合阳县医疗保障局共计召开智能监管运行分析会5场。会议主要围绕各医疗机构在医保智能监管系统中产生的疑点数量、违规人次、扣款金额等进行分类说明，就医保智能监管系统中的申诉、扣款流程及要求，月结对账流程，智能监管系统规则及疑点违规项目名称、规则名称、内容进行培训。正所谓得其环中，以应无穷，通过对事中发现问题的精意覃思、多次培训，各医疗机构对智能监管系统的规则聊熟于心，极大程度上减少了违规项目，压减了扣费金额。

　　事后稽核，精进笃行。实地走访、调取数据、核对台账、现场反馈、现场打分是合阳医保局对“两定”机构进行年度稽核的规定性动作；班内班外、周内周外、不打招呼、不定期、不走过场的突击检查是他们工作的常态；“实事求是、宽严相济、纠治结合、严守底线”是他们坚守的稽核原则；责令限期整改、进行二次复核，对拒不整改、整改不到位的机构给予相应处罚是他们向稽核要成效的保障。同时，他们还会以审计、医保专项巡察、各级医保部门明察暗访、信访交办单等反馈问题为导向，及时向各定点机构进行通报，要求有问题的照单全收、立行立改、挂账销号，没有问题的引以为戒、扬长避短、无则加勉。通过全员、全踪、全息的稽核检查，确保了合阳县医保基金监管工作精进笃行、行稳致远。

以常态宣传为纵  以集中宣传为横

编织紧致密实的医保基金“宣传网”

　　“合阳医保”微信公众号的人机对话功能不仅用于群众咨询政策，也是群众举报投诉违法违规医保行为的有效途径；公众号的政策解读专栏篇目之一便是“常见的欺诈骗保行为有哪些”；公众号、宣传彩页上公布的监督举报电话逢响必接、逢漏必回......这些常态化的打击欺诈骗保线上宣传途径有效打通了老百姓自己守护自己“救命钱”的绿色通道。

　　每年的4月，合阳县医保局都会以全国医保基金监管安全规范年为契机，集中开展为期一个多月的“织密基金监管网 共筑医保防护线”大宣传活动。今年，合阳县医保局依然如故，集中开展了为期一个月的维护医保基金安全大型宣传活动。不仅如此，他们还以贯穿全年的“医保惠民政策大宣传”活动为契机，进机关、进企业、进镇街、进学校、进医院、进村社，以“六进”营造“人人都是医保基金监管员”的浓厚氛围，让医保基金的“宣传网”遍撒古莘大地！

　　习近平总书记强调，把人民健康放在优先发展战略地位，把人民健康融入所有政策，努力全方位全周期保障人民健康。新时代、新征程，全民医保是全民健康的兜底性保障，合阳县医疗保障局将不断织密织牢医保基金监管多重网，努力做好医疗保障“擎伞人”，让守护老百姓生命健康的医疗保障巨伞在实现社会主义现代化强国、迈向第二个百年的新征程上赫赫挺立、屹然不倒。